会員登録誓約書印刷用

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クライミングジム ライズ 会員登録誓約書
会員NO

登録日   / 平成        年      月            

名前    /                   フリガナ(         ) 男・女


生年月日
西暦    年    月    日(    歳)


住所    /〒


区分    / 一般/大学・シニア(60歳以上)/小・中・高校生/幼児
電話(本人) /

緊急連絡先      電話           名前               関係

学校     /

ホームジム  /

クライミング経験 /   ルート   □未経験 □経験者(    年)

                               ボルダリング□未経験 □経験者(    年)      


誓約書

ボルダリングジム ライズ 御中
私はクライミングジム ライズを利用するにあたり、利用規約、注意事項を厳守しクライミングが大きな危険(死亡や重度な障害を含む)を伴うスポーツであること、またジム設備にも完全な安全が確保されていない事も認識しております。当施設利用中は、スタッフの指示を尊重し、怪我や事故のないように最大限の努力を払い、自分自身や他の利用者などの安全確保について十分に留意して行動します。また、私自身の過失によって生じた事故(自身の怪我、他の利用者への事故、施設への損害を含む)については、私自身の責任において処理することをここに誓います。
平成   年   月   日 
本人署名 

      保護者氏名 
   

※18歳未満(高校生以下)の方は保護者の同意の署名が必要です。

本登録書にご記入いただいた個人情報は、法令に基ずく要請による場合を除き、第三者開示することは一切ございません。                   クライミングジム ライズ